Ablactación

La leche como alimento exclusivo posterior a los 6 meses ya no satisface las necesidades de energía de los niños y progresivamente tampoco lo hacen otros nutrimentos. Por lo tanto, durante el segundo semestre de la vida la leche materna o la fórmula deben complementarse con otros alimentos.

Al sexto mes de vida, al menos un tercio de la energía debe provenir de los alimentos complementarios, sólidos, no lácteos; esta cantidad se irá incrementando progresivamente a medida que aumenta la edad.  El propósito en este periodo de la vida es satisfacer las necesidades de energía y otros nutrimentos, sin destetar al niño,  vigilando que mantenga su óptimo crecimiento y desarrollo.

La incorporación de alimentos no lácteos a la dieta del niño con el propósito de sustituir gradualmente la leche como alimento principal, se conoce como ablactación. Esta etapa inicia con la introducción gradual de alimentos no lácteos y el proceso termina cuando el niño se integra a la dieta de su familia.

A esta edad, los órganos del sistema gastrointestinal del niño han adquirido madurez en su capacidad enzimática para degradar los alimentos y absorber los nutrimentos. También  el niño tiene la madurez neuromuscular que le permite participar en su propia alimentación.

Se recomienda preferir alimentos de origen natural, frescos y de consumo habitual en la comunidad; usar los alimentos regionales y de temporada. Los alimentos infantiles procesados de uso comercial  pueden formar parte de la dieta del niño como otro recurso para diversificar la dieta, sin sustituir a los alimentos naturales

Cuando se inicia un alimento, debe observarse la tolerancia por lo que deben introducrise de manera separada. Posteriormente, los alimentos también deben tomarse del menú que consume la familia, dándoles la presentación apropiada en cantidad y consistencia, para que los niños puedan ingerirlos.

La frecuencia de alimentos complementarios se recomienda con uno a dos tiempos al sexto mes; un mes después, dar dos tiempos, mañana y medio día; a partir del octavo mes, dar tres tiempos de alimentos complementarios para establecer el patrón de desayuno, comida y cena. Del noveno al doceavo mes el niño debe recibir adicionalmente dos colaciones una a media mañana y otra a media tarde.

La monotonía en la dieta y la falta de variación y combinación de los alimentos, son factores de riesgo para que los niños se desnutran o para que adquieran sobrepeso.

No se recomienda adicionar estos condimentos a los alimentos. Debe respetarse el sabor de los alimentos en su forma natural o en la forma que la familia los ha preparado, para que el niño aprenda a distinguir los sabores y a degustar los alimentos.

Quien determina la cantidad del alimento a ingerir es el niño, no el adulto, aunque el adulto tiene la responsabilidad de ofrecer los alimentos en un ambiente que favorezca la aceptación por parte del niño.

Uno de los hábitos saludables es establecer un esquema de alimentación. No hay que dar alimentos fuera de los horarios establecidos ni para gratificar los logros del niño.

Se recomienda que durante la alimentación, el niño sea el centro de atención, evitando distractores como la televisión o el diálogo con otras personas. En cada tiempo de comida, la madre o quien cuide al niño deberá proporcionar atención y afecto al niño, tocándolo, mirándolo y estimulándolo para que coma. La madre debe estimular al niño para que use sus dedos, la cuchara, las manos etc., hasta que logre alimentarse por sí mismo.

La presentación apropiada de los alimentos estimulará la vista, el tacto, el olfato y el gusto, lo que contribuye a que el niño participe activa y progresivamente en la alimentación, disfrutando cada tiempo de comida.

Recomendaciones generales:

1.      Preparar los alimentos con manos, alimentos y utensilios limpios y seguros.

2.      Utilizar plato y cucharas apropiadas al tamaño de la boca del niño.

3.      Iniciar con un alimento para verificar tolerancia durante tres días y continuar con otro nuevo alimento. Con cada nuevo alimento

4.      Si los niños rechazan el “nuevo alimento” experimentar con diversas combinaciones de sabor, colores, texturas

5.      Recordar que cada tiempo de alimentación es una oportunidad para que los padres enseñen a los niños los nuevos

6.      Alimentar directamente a los lactantes y asistir a los niños mayores cuando ya comen solos, respetando en ambos casos su ciclo de hambre y saciedad; manteniendo en todo momento una actitud de afecto y atención hacia ellos.

7.      Alimentar despacio y pacientemente y animarlos a comer, sin forzarlos.

8.      Disminuir las distracciones durante las horas de comida, como platicar con otro adulto o ver televisión

9.      Del menú que diariamente consume la familia, seleccionar los alimentos para el niño dándoles la presentación apropiada.

10.  En la preparación de jugos con cítricos, retirar la cáscara antes de exprimir la fruta.

11.  No adicionar condimentos: Sal, azúcar, miel, jarabe, saborizantes, almíbar y especias.

A continuación se enlista la lista de alimentos y el orden de introducción a la dieta.

Edad (meses)	Alimentos	Ejemplo	Consistencia	Cantidad y Frecuencia	Observaciones
6	Verduras Frutas	Zanahoria, chícharo, calabaza, chayote, jitomate Plátano, pera, manzana, papaya, durazno, chabacano, guayaba	Puré o papilla Puré o papilla	1-5 cucharadas cafeteras. 1 a 2 veces al día	Continuar lactancia, usar alimentos de temporada
7	Cereales y Tubérculos	Arroz, maíz, amaranto, papa, camote	Atole Puré o papilla	5-10 cucharadas cafeteras. 1-2 veces al día	Continuar lactancia, usar alimentos de temporada. Mezclar cereales con leche en la primera toma.
8	Carnes magras Pescado	Pollo (sin piel), Hígado de pollo o res, Ternera, Res Sin espinas ni piel, BIEN COCIDO	Molidas o papillas Molido	5-10 cucharadas cafeteras 3 veces al día	Continuar lactancia. Primero introducir carnes solas y luego combinadas con verduras
9	Legumbres Cereales de trigo y avena	Frijol, lenteja, haba, arvejas Pan, sopa de pasta, galletas, pasta, avena	Molidos con caldo Suave Frutas y verduras finamente picadas	10-15 cucharadas cafeteras 3 veces al día	Continuar lactancia Para masticar un pedazo de tortilla, galleta o pan. Combinar cereales con leche o fruta o ambos. No ofrecer solo el caldo d ela leguminosa darlo con el grano molido y colado
12	Integración a dieta familiar	Huevo Carnes rojas Leche entera Chocolate, fresa	Picados y trocitos	Cereal (1/4 taza al día) Verudras (1/4 taza al día) Fruta(1/2 taza al día) Carne/ leguminosas/ huevo/ pescado (4 o más cucharadas al día) 3 veces al día	Los alimentos proprocionados deben ser los mismos de la dieta familiar

Fiebre

La temperatura normal del cuerpo a lo largo del día, pero como norma general se considera fiebre cuando la temperatura axilar es mayor los  38ºC.

La fiebre es una reacción normal del cuerpo, generalmente es provocada por una infección causada por virus o bacterias y debe entenderse como una respuesta del cuerpo para combatir la infección y activar las defensas del organismo.

Cuadro Clínico

Además de la sensación de temperatura elevada al tocar al niño, hay algunos signos que pueden ayudarnos a detectar la fiebre, como son el enrojecimiento de las mejillas, cierto brillo en los ojos, una inactividad inusual, sensación de frío y escalofríos, dolor de cabeza,  taquicardia y aumento de la frecuencia de la respiración. Pero sólo en la mitad de los casos en los que se sospecha de la presencia de fiebre, ésta realmente existirá. Por lo anterior, lo primero que debe hacer es comprobarlo con un termómetro.

En el caso de los termómetros axilares de mercurio se deben colocar en la axila durante 3 minutos para registrar la temperatura corporal, los termómetros rectales mercuriales deben colocarse en el recto durante 1 minuto, vigilando siempre se encuentren en la mínima temperatura previo a la medición.

Tratamiento

Lo primero es permitir que el cuerpo pierda el calor sobrante desabrigando al niño. No dude en dejarlo vestido sólo con una camiseta y pañales.

El baño con agua templada también es eficaz para bajar la temperatura corporal. No es necesario enfriarla porque, además de resultar desagradable para su hijo, podría ponerse a temblar, recuperando de nuevo el calor perdido. No son recomendables las compresas con alcohol.

Si la temperatura es elevada a pesar de los medios físicos, se debe administrar un medicamento que disminuya la temperatura (antipiréticos). Los más empleados son el paracetamol (acetaminofén) y el ibuprofeno.

Los antipiréticos en promedio  disminuyen la temperatura alrededor de un grado, al cabo de una hora de su administración.

Actualmente se desaconseja el uso de ácido acetil salicílico  para el tratamiento de la fiebre en niños y adolescentes, por su asociación con una rara pero grave complicación, especialmente en la varicela y la gripe, llamada Síndrome de Reye.

Es recomendable administrar líquidos con frecuencia, para recuperar las pérdidas por el exceso de temperatura y prevenir así la deshidratación.

Se debe consultar al pediatra si:

·         La fiebre dura más de 48 horas.

·         La temperatura alcanza los 40ºC.

·         El niño está muy irritable o adormilado.

·         El niño tiene mal aspecto general o dificultad para respirar.

·         Si el niño tiene menos de 3 meses de edad, en cualquier caso, deber ser valorado por un profesional sanitario a la mayor brevedad.

Sarampión

El sarampión es causado por un virus que se transmite por vía aérea a través de gotas de saliva, estornudos y tos. En una enfermedad contagiosa cuyos síntomas empiezan entre 7 y 21 días después del contacto con el virus.

Los síntomas iniciales son: fiebre alta por arriba de 39ºC, enrojecimiento, ardor de ojos y  lagrimeo. Se puede acompañar de  escurrimiento nasal y tos con una duración de 3 a 5 días a los que le sigue una erupción en la piel compuesta por pápulas eritematosas, que dura entre 5 y 7 días, empieza usualmente por la cabeza y se extiende hacia abajo al resto del cuerpo.

Las complicaciones por el sarampión todavía siguen siendo graves y son más comunes en los niños menores de 5 años y en los adultos mayores de 20 años. Las más comunes son n infecciones en el oído (1 de cada 10), neumonía (1 de cada 20), encefalitis (1 de cada 1000).

En nuestro país los casos de sarampión reportados son cada vez más escasos en los últimos años gracias a las campañas de vacunación. En el último año no existieron casos reportados.  

La vacuna contra el sarampión está incluida en el esquema nacional de vacunación, es una vacuna combinada que protege contra 3 enfermedades: Sarampión, Parotiditis (paperas) y Rubéola. Cuenta con un fuerte aval de expertos científicos, médicos y especialistas en salud pública. El esquema actual de vacunación infantil se compone de 2 dosis la primera al año de edad y un refuerzo a los 6 años con lo que se confiere inmunidad a los pacientes.

Todas las personas que no tengan evidencia de inmunidad contra el sarampión corren el riesgo de contraerlo.

¿Quién está protegido contra el sarampión?

·      Aquellas personas que tuvieron diagnóstico previo por un médico o por estudios de laboratorio de sarampión

·      Personas con esquema de vacunación antisarampión completo (2 dosis)

·      Adultos nacidos antes de 1957

Si no se encuentra dentro de este grupo deben vacunarse:

·      Todos los que no tengan el esquema completo de vacunación

·      Viajeros que no tengan esquema de vacunación completo

·      Niños de 6 a 11 meses que viajen a zonas con epidemia de sarampión deben recibir una dosis previa al viaje  sin que ésta sea considerada como la primera dosis del esquema habitual.

Diarrea y Rotavirus

La diarrea se define como el  aumento en la frecuencia de las evacuaciones y disminución en la consistencia de las mismas, acompañada en ocasiones de moco, sangre, pujo, e incremento en la pérdida de agua y sales minerales.

La forma en la que evacúa un bebé  varía de acuerdo a la alimentación, de tal forma que un bebé alimentado al seno materno tiene evacuaciones amarillas o verdes y pastosas.

La pérdida de agua a través de las evacuaciones puede conducir a deshidratación la cual se manifiesta inicialmente por disminución en el volumen de orina, llanto sin lágrimas, lengua seca, saliva filante, y en grados avanzados ojos hundidos, fontanela deprimida, y pérdida de la turgencia de la piel y de no ser atendido oportunamente se puede presentar estado de choque y muerte.

Las causas más frecuentes de diarrea son las infecciones gastrointestinales, y de éstas los virus ocupan el primer lugar. Dentro de éstos el Rotavirus es una de las causas más frecuentes y graves de diarrea en México y el mundo.

Otras causas son las infecciones por bacterias como la E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, etc. Que suelen acompañarse de diarrea con moco y sangre.

En términos generales todas estas infecciones se autolimitan y deben manejarse sólo con medidas generales, un adecuado plan de rehidratación, medidas dietéticas y control de la temperatura.

El Rotavirus afecta con mayor frecuencia a bebés entre tres meses y 2 años de edad. En nuestro país se presenta principalmente durante el final del otoño y los meses de invierno; aunque puede presentarse casos durante todo el año.  La infección por Rotavirus se manifiesta generalmente por fiebre, vómitos y posteriormente evacuaciones diarreicas abundantes, ácidas, y completamente líquidas sin moco ni sangre con una duración de 7 a 10 días en los que van disminuyendo de frecuencia y cantidad.  El Rotavirus se elimina por vía fecal y la contaminación es fecal-oral; aunque también puede transmitirse por vía respiratoria. Los juguetes y otros objetos pueden contaminarse y servir como vía de transmisión. La enfermedad se presenta de manera rápida de 24-48 hrs después del contagio y el diagnóstico se realiza mediante pruebas específicas en las evacuaciones.

La prevención de enfermedad por Rotavirus y otros agentes infecciosos gastrointestinales debe incluir el aseo de manos de todos los habitantes de la casa, hervir el agua para tomar y de preparar biberones, evitar dar de comer a los niños en la calle, evitar hasta donde sea posible el contacto con otros niños enfermos y limpiar juguetes y otros objetos que puedan ser vehículos de transmisión.  En la actualidad existen dos tipos de vacunas para prevenir y disminuir la severidad de los casos de Rotavirus.

La rehidratación de los niños debe realizarse siempre guiada por el médico y es a base de sueros rehidratantes como el vida suero oral o sueros comerciales NUNCA SE DEBE REHIDRATAR A UN NIÑO CON VOMITO Y DIARREA CON BEBIDAS DEPORTIVAS pues pueden agravar la deshidratación. Si la rehidratación no es posible hacerla por vía oral el niño debe internarse para realizarla por vía venosa.

El seno materno y la alimentación no deben suspenderse en los cuadros de diarrea,  los medicamentos antidiarréicos en general no alteran la evolución natural de la enfermedad  y si tienen efectos colaterales peligrosos. El uso de antibióticos solo está indicado en algunos tipos de infección gastrointestinal bacteriana.

Hay que llamar al médico en caso de:

·         Presencia de signos de deshidratación

·         Más de 8 evacuaciones en 8 hrs

·         Evacuaciones con sangre

·         Incapacidad para retener líquidos o vómito no controlable

·         Fiebre de difícil control.

Dolor de Crecimiento

Los dolores de crecimiento son la causa más frecuente de dolor recurrente de las extremidades en la infancia.

 

Durante décadas no ha cesado el debate sobre el origen de estos dolores, sin embargo el término dolor de crecimiento es inadecuado ya que éste no se asocia con el crecimiento fisiológico  pues no parece existir una relación entre el dolor y la fase rápida del crecimiento, por lo que se propone se denomine a este dolor como dolor óseo recurrente benigno.

 

No se conoce la causa del dolor de crecimiento, sin embargo se ha documentado asociación entre este tipo de dolor y trastornos emocionales familiares.

El dolor de crecimiento se presenta en niños entre los 4 y 12 años de edad y se caracteriza por tener un carácter fijo y continuo a un nivel profundo especialmente sobre grupos musculares y no relacionado con las articulaciones. El dolor suele ser bilateral y aparece en la última parte del día o al anochecer incluso llega a despertar a los niños, y no se asocia  a cojera o limitaciones de la movilidad o antecedentes de golpes, tienen un comienzo rápido y corta duración y o hay signos de hinchazón, cambios de coloración  o aumento de la temperatura local. Las áreas que se afectan a menudo son los muslos, pantorrillas, pies y en ocasiones brazos y tronco.

Parámetros de inclusión:

·         El dolor debe ser intermitente y autolimitado. No es per­sistente, con una duración de 30 minutos a 2 horas, y no se presenta durante el día. Se encuentran días libres de dolor.

·         Generalmente, el dolor se ubica en las piernas, en los mus­los y en la cara posterior de los músculos de la rodilla y pies.

·         El dolor se presenta al final de la tarde o en la noche.

·         El examen físico es normal, así como los exámenes de laboratorio.

Parámetros de exclusión:

• El dolor es persistente o incrementa en intensidad.

• El dolor es unilateral.

• Hay dolor articular.

• El dolor está presente aún en la mañana.

• Hay edema, eritema, sensibilidad, limitación y cojera.

• Algunos de los exámenes paraclínicos son positivos.

El tratamiento de esta afección está basado en medidas generales como calor local y masajes, en algunos casos es necesario el uso de analgésicos y antiinflamatorios.  Varios estudios han demostrado que algunos de estos niños mejoran cuando reciben terapia física con estiramientos musculares.

Es necesario tranquilizar a los padres y al niño en el sentido de que no existe una enfermedad orgánica y que el problema no tendrá complicaciones  ni evolucionará a otras enfermedades. Es útil explorar la dinámica familiar.

 

En la actualidad se sabe que los dolores de crecimiento no dejan secuelas a largo plazo y representan un cuadro relativamente benigno con un excelente pronóstico y desaparición en el 100% de los casos con la edad.

Reflujo del Lactante

Durante los primeros meses de vida es frecuente que los bebés presenten regurgitaciones o regresen escasa cantidad de leche después de comer.

El vómito es la expulsión violenta por la boca y en ocasiones por la nariz de una gran porción del  contenido gástrico, acompañada de contracciones musculares abdominales enérgicas. La regurgitación es la expulsión escasa de contenido gástrico de manera pasiva sin participación de los músculos abdominales.

El reflujo se refiere al regreso del contenido gástrico hacia el esófago. Existe un reflujo fisiológico normal el cual se presenta en los primeros meses de vida y suele desaparecer entre los 12 y 18 meses cuando se alcanza la madurez esofágica

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se suele acompañar de irritabilidad, manifestada por llanto frecuente y dificultad para conciliar el sueño condicionada por la presencia de agruras y ardor.  Es frecuente que el niño coma con mayor frecuencia para neutralizar la acidez en el esófago. La rumiación se detecta cuando la madre nota que el bebé saborea o mastica alimento tiempo después de haber comido y es evidencia del reflujo del contenido gástrico. En algunos casos los síntomas respiratorios como la tos, apneas, las infecciones de vías aéreas como  neumonía por aspiración son indicativos de reflujo, así como la pobre ganancia ponderal y de talla por desnutrición.

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico además del cuadro clínico existen estudios de gabinete que lo confirman, éstos son:

·         Serie Esofagogastroduodenal: Estudio radiológico que permite evaluar la anatomía, la mecánica de la deglución y en ocasiones evidenciar el reflujo.

·         Monitorización del pH esofágico: Es el estudio ideal para valorar el grado de reflujo, pues mediante una sonda se mide la acidez y episodios de reflujo durante 24 hrs.

 

·         Endoscopía: Permite detectar lesiones esofágicas por quemaduras del ácido gástrico, mediante la toma de biopsias se documenta la inflamación del tejido secundaria al reflujo.

·         Gammagrafía de Vaciamiento Gástrico: Permite evaluar el movimiento del estómago de acuerdo a su vaciamiento.

Tratamiento

El tratamiento en los casos de reflujo se enfoca en eliminar los síntomas, sanar el esófago lesionado y evitar las complicaciones:

Las medidas generales solucionan hasta el 90% de los casos de reflujo simple, y son:

·         Verificar una adecuada técnica de alimentación, la cual debe ser en posición semisentado

·         En el caso de alimentación con biberón, los orificios de éstos deben permitir el goteo de la leche

·         Se debe hacer eructar al bebé a la mitad y al final de cada toma

·         Evitar movilizar al niño bruscamente después de la alimentación

·         Mantener al niño acostado de lado durante el sueño

·         Elevar la cuna 30°

·         Considerar espesar fórmula o fraccionar las tomas

·         Evitar jugos

·         Evitar alimentos ácidos

·         Mantener una estrecha vigilancia con su pediatra quien decidirá la necesidad de realizar estudios o iniciar tratamiento médico

El  tratamiento médico consiste en medicamentos que buscan proteger la mucosa esofágica inhibiendo la secreción de ácido en el estómago o neutralizando su acidez. Y otros que favorecen la movilidad esofágica y el vaciamiento gástrico.

 

El tratamiento quirúrgico se reserva en los casos en los que existen: Apneas, falla del tratamiento médico, esofagitis grave, daño neurológico y  neumonías de repetición.