INFECCIONES DE VIAS AEREAS ALTAS

Las infecciones respiratorias agudas constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica.

Dentro del grupo de las infecciones respiratorias agudas altas se pueden mencionar la otitis media aguda, sinusitis, resfrío común, faringoamigdalitis, faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis.

A pesar de ser un motivo de consulta tan frecuente, existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiología y evolución, con uso y abuso de medicamentos.

A pesar de encontrarse a lo largo de todo el año, las infecciones respiratorias agudas de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentándose principalmente en las épocas frías en forma de brotes epidémicos

Las infecciones respiratorias agudas son más frecuentes en niños pequeños, especialmente en lactantes y preescolares que acuden a guarderías o jardín de niños, pudiendo elevarse el número hasta 8 episodios por año entre el año y los 5 años de edad.

El 80 a 90% de los cuadros de infecciones respiratorias agudas son de etiología viral. La etiología bacteriana, de mucho menor frecuencia, está relacionada a algunos cuadros específicos de infecciones respiratorias agudas  altas, como otitis media aguda, sinusitis, adenoiditis y faringoamigdalitis.

RESFRIADO COMUN

También conocido como rinofaringitis aguda, es la infección más frecuente en los niños y se caracteriza principalmente por escurrimiento nasal,  obstrucción nasal y estornudos. La causa es predominantemente viral, encontrándose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicación.

 Los niños presentan en promedio 5 a 8 infecciones al año, con una incidencia máxima en el menor de dos años. El período de incubación es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 días.

La transmisión se produce por vía aérea desde un enfermo o portador a un individuo susceptible. La infección se localiza preferentemente en la mucosa nasal y faríngea, donde se produce un fenómeno de inflamación local, con dolor y enrojecimiento de la mucosa, pueden aparecer vesículas en amígdalas.

En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece el escurrimiento nasal  y desaparece dentro de la primera semana. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales.

 Los síntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto día, pudiendo aparecer otros signos respiratorios como disfonía o tos productiva.

Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensación de sequedad e irritación nasal, seguido de estornudos y lagrimeo.

Se debe recordar que los síntomas iniciales de cualquier patología respiratoria pueden sugerir un resfrío común por lo que es esencial considerar y supervisar la evolución del cuadro.

Considerando la evolución normal del resfrío común, se debe poner atención a la persistencia o reaparición de fiebre más allá del cuarto día, prolongación más allá de 7 días de la etapa purulenta del escurrimiento nasal y falta de tendencia a la mejoría a partir del quinto día de evolución, hechos que pueden indicar sobreinfección bacteriana del cuadro.

En los lactantes más pequeños es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente. El uso profiláctico de antibióticos está completamente contraindicado.

FARINGOAMIGDALITIS

La faringoamigdalitis  corresponde a una infección o inflamación de la faringe y las amígdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. En los menores de tres años es mucho más frecuente el origen viral, mientras que en los mayores aumenta significativamente el origen bacteriano.

Dentro de las manifestaciones clínicas de la faringoamigdalitis bacteriana existen elementos que son muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnóstico:

·         Inicio agudo de los síntomas

·         Dolor faríngeo  intenso, dolor abdominal

·         Presencia de exudado blanco, cremoso, en amígdalas

·         Puntilleo rojo e inflamación en el paladar blando

El tratamiento debe estar orientado al alivio sintomático y erradicación del agente causal.

OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas, especialmente en el menor de 2 años, con una muy baja incidencia en el mayor de 7 años

Se debe al acúmulo de líquido en el oído medio permitiendo la proliferación de agentes infecciosos y desencadenando la otitis media aguda.  

Un tercio de las otitis medias agudas son de origen viral y el resto, de origen bacteriano.

Dentro de las manifestaciones clínicas se observa, en los lactantes: irritabilidad, rechazo alimentario, fiebre, llanto persistente y a veces vómitos. Los niños mayores pueden comunicar dolor de oído. Frecuentemente existe el antecedente de infecciones de vías aéreas  altas.

Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los niños presentan mejoría clínica dentro de 48 horas, con disminución de la fiebre y mejoría de los otros síntomas

ASMA

El asma es una enfermedad crónica que afecta al aparato respiratorio. En la que se produce una inflamación u obstrucción de los bronquios, la cual se mantiene continuamente con periodos en los que se intensifica (crisis asmáticas). Cuando se presentan estas crisis se requiere del uso de medicamentos y en ocasiones cuando son muy severas de  tratamiento intrahospitalario.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, se estima que la enfermedad a nivel mundial afecta a 100-150 millones de personas y ocasiona una mortalidad anual de 2 millones, principalmente en niños.

El asma  tiene un fuerte componente alérgico. Sin embargo es una enfermedad inflamatoria y este componente inflamatorio se encuentra asociado a hiperreactividad de las vías aéreas, lo que desencadena los síntomas.

La inflamación de los bronquios es una característica que siempre está presente, aun cuando los síntomas sean leves o moderados y en ausencia de síntomas lo que condiciona una respuesta exagerada a los estímulos que desencadenan una crisis.

El asma se inicia en la infancia y en cerca del 85% de los casos se puede demostrar hipersensibilidad a diversas partículas inhaladas o ingeridas, cuando el asma se inicia en la edad adulta es menos probable que exista hipersensibilidad.

Es frecuente encontrar antecedentes de asma u otros problemas alérgicos como la rinitis o dermatitis atópica en uno o más miembros de la familia.

En el asma ocurren 3 cosas

1.       Inflamación del bronquio

2.       Aumento en la secreción del moco bronquial

3.       Reactividad bronquial aumentada (broncoespasmo) que condiciona que la luz del bronquio se haga más estrecha ante estímulos desencadenantes

Manifestaciones

Las manifestaciones características del asma son diversas y dependen de la gravedad, las más comunes son tos, dificultad para respirar, sibilancias (silbidos al respirar, expectoración, sensación de opresión torácica y falta de aire.

Los síntomas varían en intensidad y duran desde minutos a horas dependiendo del manejo.

Factores desencadenantes

Son muchos los factores que pueden desencadenar una crisis asmática, siendo los alérgenos los que desempeñan el papel más importante, otros los procesos infecciosos respiratorios, ejercicios, estrés, factores ambientales como cambios bruscos de temperatura, aire acondicionado, cigarro  y algunos medicamentos.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por las manifestaciones clínicas de los pacientes, los antecedentes familiares, y debe de comprobarse con una prueba llamada espirometría, la cual permite detectar exactamente el grado de obstrucción de los bronquios.

Tratamiento

El asma es una enfermedad que no se cura por lo tanto los objetivos del tratamiento son controlar las crisis y prevenirlas, evitando contacto con los alérgenos desencadenantes y el uso de medicamentos encaminados a controlar el fenómeno inflamatorio de la vía aérea, medicamentos que produzcan dilatación bronquial y medicamentos que disminuyan la producción de secreciones o flemas.

El tratamiento  y la vigilancia del asma siempre debe ser monitoreada por un médico.

Alimentación de los 12 a 24 meses de edad

A partir del año de edad el niño ya debe estar integrado a la dieta familiar, con las excepciones de alimentos alérgenos o casos especiales en los que el pediatra decida postergar la introducción de ciertos alimentos. Es necesario ofrecer a los niños una variedad suficiente de alimentos con la finalidad de favorecer su aceptación, gusto y satisfacción de requerimientos nutricios.

Lo recomendable es que a esta edad coman tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y dos colaciones. Pero es importante aclarar que el apetito de un niño no es igual cada día pues su apetito suele ser irregular por lo que es necesario vigilar la calidad del alimento y no tanto las cantidades.

 

Se debe empezar a reemplazar  parte de la leche con productos lácteos. Por ejemplo, una porción de yogurth (125 gr.) preferentemente natural y sin azucar agregado, o 30 gr. de queso reemplazarán aproximadamente 150 ml. de leche. Esto es para satisfacer sus necesidades diarias de vitamina D.

 

El niño debe tomar entre 500 a 700 ml de leche por día (1 vaso = 250 ml).

 

Se recomienda continuar con el cereal en el desayuno (125 a 175 ml o ½ a ¾ de taza), ya que le provee hierro. Y recuerde que el cereal no debe tener azúcares añadidos.

 

Ofrézcale al menos, 2 porciones de vegetales crudos o cocidos al día. Lo mismo con las frutas. Una porción es aproximadamente ½  taza.

Continúe con las legumbres (1/4 taza) y las carnes (50 a 100 gr). A esta edad su niño, debe comer 2 porciones de carne o similares al día (huevo entero, pescado, pollo, ternera, tofu).

También resulta muy sano para su hijo, realizar al menos alguna de las comidas principales en familia, ya que aprenden todo aquello que hagan los mayores, y será más fácil que prueben alimentos nuevos.

Deben evitarse los alimentos o preparaciones, muy condimentadas, picantes, saladas o azucaradas.

Ejemplo de menú para niños de entre 1 y 2 años.

Desayuno

·         Lácteos: 1 vaso de leche de vaca entera

·         Frutas: ½ taza en cubitos

·         Proteína: 1 huevo entero  o   Cereales: 1/4 a ½ taza de cereal con hierro sin azúcar

 

Colación de media mañana

·         Fruta: ½ taza en cubos  o Verudra: ½ taza en cubos

·         Cereal : ½ rebanada de pan integral, o 2 galletas, o 1 tortilla.

Comida

·         Cereal: ½ taza de arroz o sopa de pasta o leguminosas (considerar las sopas con crema como porción de lácteos también)

·         Vegetales: ½ taza de ensalada

·         Proteína : 80-100 g de pollo, carne o pescado

·         Frutas: ½ taza fruta de temporada.

Colación a la tarde

·         Lácteos: 1 unidad de yogurth natural o 30 g de queso fresco

·         Cereal o fruta : ½ taza de fruta cubitos o 1 rebanada de pan integral o 2 galletas saladas

Cena

·         Cereales: ½ taza de pasta o una rebanada de pan integral o 2 tortillas

·         Proteína: 1 unidad de huevo, o jamón picado

·         Vegetales : ½ taza de ensalada

Talla Baja

Existen diversas causas que pueden retrasar el crecimiento en los niños que van desde variantes normales del crecimiento hasta enfermedades crónicas que condicionan un retraso en el crecimiento. Las más frecuentes son las variantes normales donde el patrón de crecimiento se sitúa en los límites inferiores del rango normal, no se detecta una causa patológica (enfermedad) aparente, ni anomalías corporales, analíticas y/o radiológicas. Este grupo es el que origina mayor número de consultas y de preocupaciones a los padres y existen dos formas de presentación:

Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP).

            Dentro de este grupo siempre existe historia de familiares con el mismo problema. Estos niños nacen con un peso y talla normales y a los 6-12 meses se produce un notable enlentecimiento del crecimiento, situándose en los percentiles inferiores. A partir de los 3 años su talla se estabiliza debajo del percentil 10, para progresar con una velocidad de crecimiento dentro de límites normales, aunque puede haber una desaceleración en la fase que precede al estirón puberal. La edad ósea se retrasa hasta dos años y medio con respecto a la edad del niño. Los signos del comienzo de la pubertad también se demoran y suelen aparecer entre los 14 y 18 años en los niños y entre los 13 y 16 en las niñas. El brote de crecimiento ligado a los cambios puberales no acontecerá hasta que se inicie la pubertad. La mayoría de estos chicos alcanzan, finalmente, una talla definitiva normal. No se ha explicado satisfactoriamente esta forma de freno del crecimiento tan característica.

 Talla baja familiar o genética.

            Se refiere a niños bajos que tienen padres y familiares situados cercanos al percentil 5 de talla. Estos niños nacen con un peso y una talla normales o ligeramente inferiores al límite considerado normal, crecen a ritmo lento pero normal y su talla se mantiene alrededor o más baja del percentil 5. Su edad ósea es concordante con su edad (edad cronológica). No se retrasa su pubertad y su talla final es baja pero corresponde a la familiar.

Datos clínicos	Talla baja familiar	Retraso constitucional del crecimiento y pubertad
Historia familiar	Talla baja	Maduración lenta
Comienzo retraso crecimiento	Postnatal	Postnatal
Ritmo maduración	Normal	Lento
Edad ósea	Normal	Retrasada
Maduración sexual	Normal	Retrasada
Talla final	Baja	Normal

            El resto de los niños con talla baja en los que se ha excluido las variantes normales,  lo forma un grupo muy pequeño y heterogéneo, donde el hipocrecimiento (escaso crecimiento) es secundario a algún proceso patológico que, si no se controla, les impedirá alcanzar su talla diana. En estos casos, el retraso del crecimiento se acompaña, dependiendo del caso, de anomalías fenotípicas (aspecto corporal) variables, que afectan a distintas estructuras orgánicas, así como de trastornos analíticos, hormonales y radiográficos que orientan el diagnóstico.

            En ocasiones el retraso es secundario a procesos que han dañado al feto durante el embarazo y otras veces se asocia a de los cromosomas, o a la alteración de alguno de sus genes. En estos casos el comienzo es precoz, algunos desde  la vida intrauterina (embarazo).

            La alteración del patrón de crecimiento secundario a enfermedades crónicas o desnutrición dependerá de la edad del niño, de la duración y del tipo de proceso que lo origina. Generalmente suele ser de moderada intensidad, no se observan anomalías llamativas y muestran ligero retraso de la edad ósea.

            Los niños con defecto de síntesis o actividad de la hormona de crecimiento o de somatomedinas (otros factores estimulantes de crecimiento) tienen una velocidad de crecimiento muy escasa con deterioro progresivo de su talla, edad ósea muy retrasada (superior a dos años y medio), tendencia a engordar y la evolución espontánea de su crecimiento no alcanzaría tallas superiores a 130 cm. El hipotiroidismo, Cushing (por administración crónica de cortisona) y pubertad precoz poseen expresividad propia y todos cursan con talla baja.

            La práctica indica que todos los niños comprendidos entre la percentil 1 y 5  con velocidad de crecimiento superior al percentil 25 son normales y solo necesitan revisiones periódicas; pero si su velocidad de crecimiento es inferior es necesario un estudio completo. Los niños con talla debajo de  la percentil 1 posiblemente tienen un trastorno del crecimiento que debe evaluarse sin demora. Los que tengan una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25, o si su edad ósea se ha retrasado más de dos años y medio también son tributarios de estudio.

Tratamiento

            El tratamiento  se dirigirá, a la causa que produce el retraso

            El retraso constitucional del crecimiento evoluciona espontánea y favorablemente. Los casos tratados con hormona de crecimiento han incrementado inicialmente la velocidad de crecimiento, pero la hormona no ha concretado su eficacia sobre la talla final.

           

            La talla baja familiar no ha demostrado mejoría con los distintos tratamientos ensayados.

            Los niños con enfermedades crónicas o malnutridos el tratamiento debe concretarse, cuanto antes, sobre la enfermedad responsable del déficit de talla.  

Causas más frecuentes de talla baja

·         Variantes normales de crecimiento

o   Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP)

o   Talla baja familiar o genética

·         Síndrome de maltrato infantil

·         Enfermedades crónicas

o   Malnutrición.

o   Enfermedad celiaca.

o   Fibrosis quística.

o   Enfermedad crónica intestinal.

o   Enfermedades renales.

o   Diabetes Mellitus

o   Enfermedades hepáticas, etc

·         Trastornos endocrinos

o   Tratamientos crónicos con cortisona (Cushing)

o   Enfermedades del tiroides (Hipotiroidismo)

o   Pubertad precoz

o   Defecto de síntesis o actividad de la hormona del crecimiento

o   Defecto de síntesis o actividad de somatomedinas

o   Defectos del receptor de la hormona de crecimiento y somatomedinas

·         Defectos familiares o congénitos

o   Retraso del crecimiento intrauterino

o   Alteraciones de los cromosomas

o   Displasias óseas (acondroplasia, etc.)

VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO

Para que los niños puedan tener un crecimiento adecuado, es necesario que estén bien alimentados y que no sufran enfermedades frecuentes.  Existen niños que son más pequeños que otros, sin embargo, todos deben tener un ritmo de crecimiento constante mes con mes. En los primeros 2 años de vida la velocidad de crecimiento es muy rápida por lo que cualquier disminución o estancamiento en el ritmo de crecimiento puede traer consecuencias negativas sobre el crecimiento y desarrollo futuros.

Entre las principales causas de retardo del crecimiento están: El consumo  insuficiente de alimentos, las frecuentes enfermedades ocasionadas por la falta de higiene especialmente en la preparación de los alimentos y el uso del biberón, los  episodios repetidos de infecciones, la existencia de una enfermedad silenciosa como la infección urinaria, anemia o  enfermedades crónicas como acidosis tubular renal, enfermedades endocrinológicas, cardiacas entre otras.

La mejor manera de saber si el niño o la niña está creciendo bien, es vigilando su ganancia de peso y talla. Un niño sano y bien alimentado gana peso progresiva y permanentemente; por lo tanto, la ganancia de peso debe ser vigilada mensualmente desde el nacimiento hasta los dos años, y de allí en adelante cada seis meses o cada año hasta los 5 años. Las gráficas de peso y talla son una herramienta muy útil para este propósito, pues permiten detectar la falta de ganancia de peso para la edad, al comparar el peso del niño con respecto al que se considera debe tener para su edad

Una guía fácil para saber si su hijo  está creciendo bien es que al año de edad se triplica el peso que tenía al nacer; a los dos años se cuadruplica y de allí en adelante se ganan en promedio 2 kg por año hasta los 7 años , a partir de los 10 años se ganan en promedio 3 kg por año.

 

 En cuanto a la talla ocurre algo similar, en el primer año se aumenta entre 25 y 30 cm, en el segundo y tercer año se aumentan 5 cm por año y a los 4 años se alcanza el metro; entre los 5 y los 6 años se aumentan 7 cm por año y de allí en adelante y hasta los 10 años se crece en promedio 6 cm por año. A los 10 años la talla promedio es 140 cm.

En la práctica diaria y por ser más fácil su manejo, se utiliza la distribución por percentiles  donde la talla de una población normal se divide, según edad y sexo, en 100 grupos, de menor a mayor; al valor que separa cada grupo se le denomina percentil. Se acepta como limite para considerar que una talla es baja el tercer percentil 5, y alta el percentil 95.

Otros aspectos a considerar para enjuiciar correctamente el crecimiento son: La correlación que existe entre la talla media de los padres y la de los hijos, dato que permite estimar el potencial familiar o genético de crecimiento individual. El ritmo de maduración biológica (calcificación ósea, desarrollo sexual o puberal, etc.). Y la velocidad de crecimiento.

El potencial familiar o genético de crecimiento, más conocido como talla diana o talla media parental, es la probable altura que alcanzarán los hijos de una familia en función de los genes heredados de sus padres.

El ritmo de maduración biológica también tiene una notable influencia familiar. El conocer la edad de la menarquia (primera menstruación) de la madre o hermanas o cuando cambió la voz o se afeitó el padre o hermanos mayores son de suma importancia. Este proceso lo comprobamos determinado la edad ósea (grado de calcificación ósea) y el desarrollo sexual o puberal.

La velocidad de crecimiento es un dato muy importante a considerar. Se obtiene mediante mediciones sucesivas, que  no se realizarán antes de 6 meses. Conociendo la diferencia de talla y el tiempo transcurrido entre estos controles, se puede calcular la velocidad de crecimiento en cm/año

Varicela

La varicela es una enfermedad causada por un virus llamado Virus Varicela Zoster. Este virus no solo se transmite fácilmente de una persona  otra, también, permanece en el cuerpo de las personas aun cuando ya se hayan recuperado de la infección para volverse años mas tarde activo nuevamente y causar Herpes Zoster.

 

A menudo se describe a la varicela como una enfermedad leve en los niños caracterizada por ronchas y vesículas que causan gran comezón al reventarse producen una costra y pueden dejar cicatrices. La varicela puede causar también complicaciones las cuales pueden ser lo suficientemente graves para que un niño sea admitido al hospital.

 

Las principales complicaciones de la varicela son:

·         Infecciones bacterianas de las vesículas secundarias al rascado.

·         Trastornos del sistema nervioso como encefalitis

·         Neumonía y bronquitis

·         Infecciones en oídos

·         Síndrome de Reye (en niños que toman aspirina durante la enfermedad)

·         Síndrome de Guillian Barre (debilidad muscular y parálisis)

Alrededor del 90% de las complicaciones ocurren en sujetos sanos y se sabe que la edad juega un papel importante en el riesgo de desarrollar complicaciones siendo los niños pequeños y los adultos los más propensos a ello.

            La vacuna contra la varicela está disponible para proteger a los niños contra esta enfermedad. Contiene una forma atenuada del virus de la varicela, el cual al inyectarse al cuerpo estimula al sistema inmune sin causar la infección,  para producir anticuerpos que lo protegerán cuando entre en contacto con el virus “silvestre”, previniendo así la infección.

La vacuna ha sido usada exitosamente por más de 20 años en países de primer mundo como E.U.A. en donde se ha registrado una dramática reducción en el número de niños que adquieren varicela así como en el número de complicaciones e ingresos hospitalarios por esta enfermedad.

En la actualidad la vacuna se puede aplicar de manera aislada en 2 dosis al año y 4 años de edad o en combinación con la vacuna contra sarampión rubéola y parotiditis.

Amibiasis en Pediatría

La amibiasis intestinal de acuerdo a la definición porpuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la infección causada sólo por el parásito Entamoeba histolytica, cuyo hábitat es el intestino grueso.

Se reportan por año alrededor de 500 millones de personas infectadas en todo el mundo de los cuáles solo el 10% presentan síntomas clínicos.

Existe una especie amibiana NO PATÓGENA (Entamoeba dispar) cuya forma en quiste es prácticamente indistinguible de la forma patógena (Entamoeba histolytica), lo cual tiene numerosas implicaciones médicas en el uso indiscriminado de antiparasitarios.

Existen 2 formas de presentación de la Entamoeba histolytica: El Trofozoíto, es el que produce la enfermedad, y el Quiste, que es la forma infectante. La detección de quistes en las heces no es indicativa de presencia de enfermedad. 

Existe una gran diferencia entre el número de infectados y el porcentaje relativamente bajo de pacientes que desarrollan amibiasis invasiva, esto es, por un gran número de pacientes que presentan colonización por cepas no patógenas o la mala identificación de quistes.

La vía de transmisión es fecal-oral, es decir por ingesta de quistes a través de las manos,  alimentos y agua  contaminados con heces infectadas con quistes. También se transmite por contacto sexual.  Una vez que se ingiere el quiste, su cubierta se reblandece  en el intestino delgado, para producir ocho trofozoítos que migran hacia el intestino grueso donde si las condiciones son propicias invaden la mucosa intestinal.

Cuadro Clínico

El cuadro clínico se caracteriza por presentar  evacuaciones pequeñas y numerosas, con moco, sangre y poco contenido fecal. El paciente tiene dolor abdominal, pujos y sensación de plenitud rectal.

En el intestino, los trofozoítos  pueden llegar a formar úlceras y complicarse por una perforación.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece mediante la de los trofozoitos  en heces recién evacuadas, en ocasiones son necesarias hasta 3 muestras para la detección.

Tratamiento

Si el paciente no tiene datos clínicos y existen quistes de E.histolytica, no debe administrarse tratamiento.

En caso de detectarse trofozoitos en heces es necesario el tratamiento antiparasitario adecuado para la eliminación de la Entamoeba histolytica, además de un adecuado plan de rehidratación.